Makalah Dokumentasi Keperawatan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(DIAGNOSA KEPERAWATAN)

 

1. MUHAMMAD NAHARUDDIN                6. AMALIA RAMADHANI AMRAH

2. AHMAD HAMZAH                                       7. HILDA

3. IGNASIUS                                                        8. ALVIYANA.S

4. EKA KUMALASARI                                    9. HARDIANTI

5. HASLINDA SYAHARUDDIN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR

PRODI KEPERAWATAN PAREPARE

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat, hidayah serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan tugas makalah Dokumentasi Keperawatan dengan pokok bahasan tentang Diagnosa Keperawatan tepat pada waktunya.

Kami menyadari bahwa makalah yang kami selesaikan ini masih jauh dari kesempurnaan. Seperti kata pepatah "tak ada gading yang tak retak", oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari semua kalangan yang bersifat membangun guna kesempurnaan makalah kami selanjutnya.

Ucapkan terima kasih kami kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Serta kami berharap agar makalah ini dapat bermanfaat bagi semua kalangan.

Parepare, 10 Sepetember 2012

PENYUSUN

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

                    Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi   tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial.

B. Rumusan Masalah

                        1. Apa yang dimaksud dengan diagnose keperawatan?

                        2. Apa pentingnya pencatatan diagnose keperawatan?

                        3. Apa tujuan pencatatan diagnose keperawatan?

                        4. Jelaskan komponen-komponen rumusan diagnose keperawatan!

                        5. Jelaskan persyaratan diagnose keperawatan!

                        6. Jelaskan prioritas diagnose keperawatan!

7.Jelaskan pengetahuan dan kemampuan perawat yang diperlukan untuk penulisan diagnose keperawatan!

8. Jelasakan metode pencatatan diagnose keperawatan!

9. Apa perbedaan diagnose medis dengan diagnosa keperawatan?

C. Tujuan

                        1. Memaparkan pengertian diagnose keperawatan.

                        2. Menjelaskan pentingnya pencatatan diagnose keperawatan.

                        3. Mengetahui tujuan pencatatan diagnose keperawatan.

                        4. Menjelaskan komponen-komponen rumusan diagnose keperawatan.

                        5. Menjelaskan persyaratan diagnose keperawatan.

                        6. Menjelaskan prioritas diagnose keperawatan.

7. Menjelaskan pengetahuan dan kemampuan perawat yang diperlukan untuk penulisan diagnose keperawatan.

8. Menjelaskan metode pencatatan diagnose keperawatan.

9. Memaparkan perbedaan diagnose medis dengan diagnosa keperawatan.

BAB 2

PEMBAHASAN

A. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,  keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat mengidentifikasi  respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Dibeberapa  negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al, 1984).

Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA, 1980).

B. Pentingnya Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan  yang meliputi: mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi atau dirubah melalui intervensi kepeawatan dan manajemen). Diagnose keperawatan memakai pengkajian data sampai label pola respon pada masalah kesehatan. Diagnose keperawatan sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon pasien pada masalah kesehatan actual dan resiko.

Kunci perumusan yang tepat pada diagnose keperawatan adalah memakai proses “pemecahan masalah” meliputi 3 komponen yaitu : PES (Problem, etiologi, sign/symtoma) adalah bermanfaat dalam penyusunan penulisan diagnose keperawatan;

1. identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan perawatan

2. penyelidikan dan menentukan penyebab masalah.

                                   3. menentukan tanda dan gejala masalah

P : Problem adalah pernyataan singkat tentang masalah actual atau resiko kesehatan.  Pernyataan yang menyatakan gangguan kesehatan yang dialami pasien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan keperawatan. Sebuah daftar masalah yang mana perawat berwenang menangani dicantumkan dalam TOXONOMI OF NURSING DIAGNOSES I diterbitkan oleh NANDA. Nanda telah menggolongkan dan merumuskan standar lebel diagnose, defenisi karakteristik, intervensinya.

E: Etiologi merupakan ungkapan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab atau faktor resiko pada masalah actual atau masalah resiko pasien. Ini termasuk masalah biopsikososial spiritual cultural atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan timbulnya masalah. Analisa pengkajian data untuk setiap perawat menentukan rumusan faktor penyebab timbulnya masalah.

S: Sign dan symptom (tanda dan gejala) merupakan pernyataan khusus tentang perilaku reaksi pasien yang sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah tindakan keperawatan atau manajemennya. Sign dan symptom merupakan data subyektif dan obyektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian.

C. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Maksud pencatatan diagnose keperawatan:

1.Menyampaikan masalah pasien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua perawat.

2.Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data.

3.Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.

Tipe Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:

a.Diagnosa Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses),
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

b.Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

c.Diagnosa Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

d.Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).

e.Diagnosa Keperawatan Sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).

D. Komponen-Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan

Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data, meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/ gejala).

Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem (masalah).

Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai akibat adanya masalah.

Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut:

Diagnosa keperawatan aktual:

Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom).

Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:

Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan (Etiologi)

Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat.

Contoh lain penulisan diagnose keperawatan dengan problem dan etiologi :

(1) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan sedasi.

a.       sifat: gangguan

b.       Masalah: komunikasi verbal

c.       Kata penghubung: sehubungan dengan

d.       Faktor penyebab: intubasi dan sedasi

(2) potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasi:

a.       Sifat: resiko/resiko tinggi

b.       Masalah: hipertensi

c.       Kata penghubung: sehubungan dengan

d.       Faktor penyebab: dehidrasi

(3) kecemasan yang mendadak berhubungan dengan ketidaktahuan penyebab.

a.       Sifat: mendadak

b.       Masalah: kecemasan

c.       Kata penghubung: berhubungn dengan

d.       Faktor penyebab: ketidaktahuan

Pada contoh di atas, dua situasi yang sering terjadi digambarkan pada contoh nomor 1, satu atau lebih faktor penyebab disebutkan pada contoh nomor 3, penyebabnya adalah ketidaktahuan. Dalam kasus pertama, kunci penyebab ditulis singkat kemudian penyebab gangguan komunikasi verbal dengan mudah dan lengkap diketahui oleh orang lain. Pada situasi masalah yang ketiga ditulis tanpa etiologi. Krenanya hanya perawat akan menyokong observasi mereka kemudian menggambarkan penyebab itu.

Di dalam pendokumentasian  diagnose keperawatan biasanya hanya ditulis masalah dan penyebab. System pendokumentasian membolehkan tanda dan gejala untuk dicatat pada bagian dari catatan keperawatan. Perawat harus menunjukkan hubungan antara pengkajian data diagnose keperawatan. Pada contoh di bawah tanda dan gejala dicatat di dalam data subyektif dan obyektif catatan perawat. Karena itu analisa menunjuk pada diagnose keperawatan.

Data S: Keadaan tidak makan dan minum selama 48 jam, muntah terus menerus selama 24 jam, melaporkan demam.

Data O: temperature per oral mencapai 102’F, emesis 2x, kulit kering, membrane mukosa pucat.

Masalah: akut hipertermi sehubungan dengan emesis dan kurangnya intake oral.

Hanya masalah kesehatan actual dan resiko dicatat pada catatan keperawatan atau catatan perkembangan. Sebab mereka menggambarkan diagnose yang memerlukan tindakan keperawatan spesifik. Masalah kemungkinan boleh dicatat pada rencana tindakan jika perawat ingin melimpahkan pada staf lain untuk mengobservasi tanda-tanda dan gejala tambahan.

E. Persyaratan Diagnosa Keperawatan

Persyaratan diagnose keperawatan meliputi:

1. Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.

2. Spesifik dan akurat.

3. Merupakan pernyataan dari: P(Problem) + E(Etiologi) + S(Sign/Simptom) atau P(Problem) + E(Etiologi).

4. Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.

5. Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.

F. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:

1).Berdasarkan tingkat          Kegawatan
a.Keadaan       yang    mengancam    kehidupan.
b.Keadaan       yang    tidak    gawat  dan      tidak    mengancam    kehidupan.
c.Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

2).Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi  diri.
3). Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia.

G. Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnose Keperawatan

Kemampuan menyusun diagnosa, menggunakan keseluruhan proses pengkajian memberikan dasar untuk perumusan diagnose perawatan. Selain itu, banyak buku-buku pedoman pada topic ini (Gordon 1987, Daenges and moorhous 1988, km,mc farland and Mclane 1987, carpentio 1989). Diagnosa keperawatan menggunakan struktur PES hubungan pertimbangan perawat tentang masalah klien dan sesuai kebutuhan pelayanan keperawatan dengan data yang membantu keputusan. Perawat membutuhkan pengalaman di dalam menggunakan catatan yang luas pada kemungkinan diagnose keperawatan.

Di dalam tambahan untuk mengetahui istilah, perawat juga membutuhkan pengetahuan tentang definisi karakteristik yang mendukung setiap istilah diagnose. Definisi karakteristik terdiri elemen data subyektif dan obyektif, di kelompokkan bersama untuk contoh-contoh nyata yang dapat di diagnose dan di obati. Definisi karakteristik mayor adalah elemen data yang harus selalu ada untuk suatu table diagnose yang di gunakan. Karakteristik minor adalah elemen data yang biasanya, tetaoi tidak selalu ada. Konsep ini di ilustrasikan dalam contoh berikut :

HIPERTERMI :

-          Kriteria mayor : suhu oral 37°c, suhu rectal 38°c.

-          Kriteria minor : kulit kemerahan, terasa panas, nafas cepat, kejang, mengngigil, dehidrasi, lemah, lesu, kuran nafsu makan, bingung.

GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

-          Kriteria mayor : tidak tepatnya pembicaraan, kemampuan berbicara, tidak ada tanggapan ketika bicara.

-          Kriteria minor : tidak berbicara dengan jelas, tidak dapat berbicara, bingung.

Pandangan pengetahuan dan kecakapan menganalisa, perawat harus juga dapat mendeteksi efek dari atau interaksi antara faktor penyabab dari status penyakit dan status kesehatan penderita.Pengetahuan mengenai bidang biopsikososial dan spiritual sangat mempengaruhi status kesehatan penderita adalah hal yang sangat utama. Perawat harus mengidentifikasi diagnose keperawatan dan kumpulan gejala baik actual maupun potensial dari suatu penyakit. Diagnosa keperawatan bukan diagnose penyakit dalam rumah sakit. Keadaan abnormal adalah kumpulan dari gejala-gejala fisik.

Diagnosa keperawatan sejalan dengan diagnose medis sebab dapat mengumpulkan gejala dari keadaan penyakit. Contoh perbedaan diagnose keperawatan dan diagnose medis :

-          Diagnosa medis : gagal jantung bawaan

-          Diagnosa keperawatan :  - ketakutan berhubungan dengan ketidakmampuan bernafas

-gangguan pertukaran udara berhubungan dengan masalah pernafasan

Kelebihan volume cairan sehubungan dengan kelebihan cairan dan pemasukan sodium.

Tindakan medis hanya berdasarkan gejala-gejala dari suatu penyakit. Pengobatan pemenuhan volume cairan pada masa ini, maka akan di berikan terapi yang meningkatkan kerja jantung. Tindakan keperawatan yaitu memonitor pemasukan dan pengeluaran cairan dari pemberian terapi itu, posisi di anggap pasien baik untuk bernafas, mencatat setiap hari dari hasil pengukuran masalah kelebihan cairan dan pemberian terapi dalam hal ini adalah salah satu contoh diagnose dan tindakan kolaborasi.

H. Metode Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan memprioritaskan dari pelayanan perawatan, kecenderungan dan tanggapan dari pasien dan pengaruh tindakan keperawatan terhadapnya.

Jika mungkin dalam mengisi catatan keperawatan harus juga tertera dalam diagnose keperawatan. Jadi dalam hal ini pencatatan diagnose keperawatan sebagai daftar yang di imuti dengan catatan. Ketika dokumentasi keperawatan akan di mulai dari catatan keperawatan, informasi tersebut mungkin berubah-ubah dapat di kembalikan lagi pada pengkajan data; bagian kecil pelaksanaan tindakan keperawatan pada keputusan meringankan diagnose atau evaluasi reaksi pasien (pandangan efektif dari tindakan perawatan). Jadi, diagnose keperawatan adalah mempersatukan bagian dari seluruh proses perawatan.

PETUNJUK UNTUK PENULISAN DIAGNOSA

1.      Pemakaian PE dan PES (problem, etiologi, sign/symptom) untuk format diagnose actual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan sebelumnya atau sesudah diagnose).

a.       Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnose sejalan dengan etiologi.

1)     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dn muntah.

2)     Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrest (memperhatikan masalah tidak harus menurut kebutuhan).

b.       Tulis pernyataan supaya permaslahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada alokalisasi. Gangguan komunikasi, contohnya pasien CVA, tidak bisa berbicara.

c.       Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan boleh dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tak diketahui etiologinya.

2.      Catat diagnose keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.

3.      Pemakaian terminology tetap dengan diagnose keperawatan dari karangan NANDA. Sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan symptom) tergantung bahasa, jika masalah pasien tidak selesai menurut NANDA. Pernyataan sebuah diagnose boleh ditulis ringkas berisi permasalahan. Identifikasi kemungkinan etiologi dan observasi tanda dan gejala dari diagnose keperawatan.

4.      Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnose keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.

5.      Mulai pernyataan diagnose dengan mengubah redaksinya ke dalam suatu keadaan diagnose keperawatan.

6.      Pastikan ada mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefenisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnose keperawatan.

7.      Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnose keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. Penulisan diagnose keperawatan dan perintah/program keperawatan pada dokumentasi rencana tindakan keperawatan dan evaluasi pasien untuk setiap diagnose keperawatan.

8.      Hubungkan pada tiap-tiap diagnose keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9.      Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnose keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10.  Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.

11.  Pencatatan semua diagnose keperawatan harus merepleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada system pencatatan perawat. Satu contoh dari sebuah daftar dengan 3 diagnosa keperawatan disediakn tabel.

12.  Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnose keperawatan dan system pencatatan yang relevan.

I. Perbedaan Diagnose Medis Dengan Diagnosa Keperawatan

Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis dibawah ini:

Diagnosa     keperawatan         :
- Berfokus       pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
- Berorientasi  pada    kebutuhan      individu,bio-psiko-sosio-spiritual.
- Berubah       sesuai  dengan            perubahan      respons           klien.
- Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.

Diagnosa     Medis:
-Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
-Berorientasi   kepada                        keadaan          patologis
-Cenderung    tetap,   mulai   dari      sakit    sampai            sembuh.
-Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat.

BAB 3

PENUTUP

Kesimpulan

                   Sebagai bukti ukuran pencatatan perawat pernyataan diagnose keperawatan hanya mengidentifikasi masalah actual atau potensial penyebab maupun tanda dan gejala-gejala sebagai indikasi perlu untuk pelayanan perawatan, contoh:

1.      Proses dan pencatatan diagnose keperawatan dalam rencana di dalam catatan perkembangan.

2.      Pemakaian dari format PE untuk tiap masalah potensial.

3.      Pengkajian data pada dokumen, semua faktor mayor untuk tiap diagnose, bila kita keluar dari itu, faktor minor adalah juga data pelengkap.

4.      Dokumen dari pengkajian atau mengikuti diagnose keperawatan yang tepat.

5.      Ulangi data salah satu informasi pengkajian perawatan, sebagai perawat professional dari kerjasama dengan staf pembuat diagnose.

Daftar Pustaka

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika.

Carpenito, L.J. (2000) Nursing Diagnosis. Application to Clinical Practice. 8^th ed. Lippincott. Philadelphia

Fisbach, F.T (1991). Documenting Care. F.A. Davis Company. Philadelphia

PPNI (2000). Rancangan Standar Keperawatan. PPNI. Jakarta

Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Cet. Ke-1. Dirjen Depkes. Jakarta

NANDA, M (1994). Nursing Diagnosis: Process and Application. 3^rd ed. McGraw-Hill. New York.